ЛЕГИОНЕЛОЗА

Легионелозата е остра бактериална инфекция с аерогенен механизъм на предаване (чрез вдишване на воден аерозол) и повсеместно разпространение. Протича в две основни форми, които се различават по своята клинико-епидемиологична характеристика: Легионерска болест, с тежко протичаща пневмония и 10-20% леталитет и Понтиак треска остро самоограничаващо се грипоподобно заболяване, без пневмония.

Етиология и екология: Легионелозата се причинява от бактерии, представители на род Legionella от новосъздаденото сем. Legionellaceae. От 1977 г. до 2002 г. са идентифицирани общо 41 вида с 63 серогрупи, от които поне 22 вида причиняват заболявания при хора, като в 85-90% от случаите етиологичен агент e Legionella pneumophila serogroup 1. Легионелите са Грам-отрицателни неспорообразуващи полиморфни бактерии с размери 0.3-0.9 mm на 1.5-5.0 mm. Всички представители растат бавно (3-10 дни) и са много взискателни при култивиране. Изискват специални микроаерофилни условия и специфична хранителна среда (ВСУЕ) с добавка на набор от растежни фактори, от които критичен е L-цистеина. Отличават се от другите Грам-отрицателни патогени по големия относителен дял (81-94%) на мастни киселини с разклонени вериги.

Легионелите са широко разпространени във външната среда – водата и тинята на природни водоизточници като реки, езера и други водоеми, където се размножават при температура 20-45 градуса С, в асоциация с някои протозои (над 1000 легионели в една амеба). При температура под 20 градуса С размножаването им спира, но остават жизнеспособни. Притежават висока адаптационна способност и лесно колонизират в изкуствени водни системи. Наличието на седимент, тиня, котлен камък и други материи, заедно с биофилма във водоснабдителните системи, осигурява благоприятни условия за развитието на легионелите. В сравнение с колиформените бактерии унищожаването им във води изисква по-висока концентрация и по- продължителна експозиция на дезинфектанта и/или температура над 60 градуса С.

Клиника: Легионелозите протичат в две твърде различни клинични форми – Понтиак треска и пневмония (Легионерска болест). За различното клинично протичане от значение са големината на инфектиращата доза, начинът на предаване на инфекцията и защитните фактори на заразения организъм.

Понтиак треска: Понтиак треската е остро самоограничаващо се грипоподобно заболяване, протичащо без пневмония. Инкубационният период е от 24 до 48 часа, инфекциозният индекс на лицата, подложени на експозиция, е > 90%. Началото е остро, с общо неразположение, миалгия, треска, студени тръпки и главоболие. При някои пациенти се открива непродуктивна кашлица, главозамайване, гадене. Рентгеновото изследване на белия дроб не дава отклонения от нормата. Продължителността на заболяването е в рамките на седмица и завършва с пълно възстановяване.

Легионерска болест:

Пневмонията е основната клинична проява на Легионерската болест. Заболяването включва широк спектър от клинични прояви, вариращи от лека кашлица, придружена със субфебрилитет, до загуба на съзнание, обширни белодробни инфилтрати и мултисистемна органна недостатъчност. Инкубационният период е от 2 до 10 дни. Началото е постепенно, като се характеризира с неспецифични токсико- инфекциозни симптоми фебрилитет, общо неразположение, миалгия, безапетитие и главоболие, чиито интензитет нараства до 3-я ден. Температурата се задържа във високи стойности, придружена с втрисане. В ранния стадий кашлицата е леко проявена и непродуктивна. В отделни случаи пациентите могат да отделят храчки, примесени със слуз и кръв, но обилно хемоптое не се открива. Диспнеята е ранен симптом. Често се установяват болки в областта на гърдите, които могат да бъдат с плеврален произход или да не са свързани с ангажиране на плеврата. При част от пациентите гръдната болка в съчетание с хемоптое погрешно се диагностицира като белодробен тромбемболизъм. При обективното изследване болните са интоксикирани. Водещи са патологичните прояви от страна на дихателната система цианоза, тахипнея. инспираторна диспнея. От страна на останалите органи и системи най-чести са проявите от стомашно-чревния тракт.

Диария се наблюдава в 25 до 50% от случаите. Изпражненията са воднисти, без патологични примеси, по изключение могат да съдържат примеси от кръв.

Гадене, повръщане и коремни болки се откриват при 10 до 20% от случаите. В 25% се установява хепатомегалия с повишени стойности на аминотрансферазите и серумния билирубин.

Промените в сърдечно-съдова система се изразяват в подчертана склонност към брадикардия и хипотензия. Тежките форми се придружават от енцефалопатия, проявена с адинамия, намалена концентрационна способност, депресия или емоционална лабилност, степенни нарушения на съзнанието.

Много рядко се появяват гърчове и парализи на черепно-мозъчните нерви. За имуносупресираните пациенти са характерни извънбелодробни форми като целулит, синузит, периректални абсцеси, перикардит, пиелонефрит, перитонит, панкреатит и ендокардит. Още от третия ден на заболяването се наблюдават съществени изменения в рентгенографската находка данни за пневмоничен процес, чиято интензивност варира според общото състояние на организма. При пациенти с имуносупресивна терапия на фона на развиващата се пневмония често се откриват каверни и абсцеси. Инфилтративните изменения прогресират, въпреки приложената антибактериална терапия. Тежестта на рентгеновата находка не винаги съответства на тежестта на клиничното протичане и в част от случаите не е надежден критерий за прогнозата на заболяването. Рентгеновите изменения персистират от 1 до 4 месеца след клиничното подобряване на болния. Клинико-лабораторните изследвания показват левкоцитоза с неутрофилия, олевяване и токсични гранулации. СУЕ е силно ускорена. Налице са метаболитна и респираторна ацидоза, хипоксия и хипоксемия. Хипонатриемия се открива значително по-често при болни с Легионерска болест, отколкото при такива с пневмония с друга етиология.

Етиологична диагноза: Изследват се клинични материали и проби от околна среда (води).

Профилактични мерки: Мерките за профилактика на легионелозата са насочени към обезопасяване на водата като основен резервоар и фактор за предаване на инфекцията. За системно саниране на водата се прилагат химични и/ или физични методи в комплекс с механично почистване за периодично отстраняване на образуваната ръжда и утайка. Периодичното саниране на водоснабдителните системи (душове, кранове, тръби, резервоари) и охладителните съоръжения се провежда задължително в болничните бази, индустриалните предприятия и хотелите.

Рисковете за контакт с легионела обикновено се контролират чрез мерки, които предотвратяват размножаването на бактерии в системата и чрез намаляване на контакта с водни частици и аерозоли.

Предпазните мерки включват:
• контролиране на отделянето на водни частици;
• избягване на температура на водата между 20 и 45°C;
• избягване на застояла вода, която може да насърчи развитието на биофилм;
• избягване на материали, които съдържат бактерии и други микроорганизми или предоставят хранителни вещества за развитие на микроби;
• поддържане на чистота на системата и на водата в нея;
• в местата за настаняване климатичната система трябва да работи в непрекъснат режим;
• при сезонни обекти преди началото на сезона съоръженията на климатичната инсталация се почистват и подлагат на дезинфекция;
• след закриване на активния сезон системата се почиства и подлага на дезинфекция, след което се източва и запечатва с десикант (препарат, поглъщащ влагата), за да се намали до минимум ефектът от корозията;
• за профилактика на легионелозите в плувни басейни се препоръчва концентрацията на остатъчния активен хлор във водата да бъде 0,5 до 0,6 mg/l.

Пълните указания за необходимите профилактични и противоепидемични мерки ще намеритв в Методично указание №3 от 25.11.2003 г. на МЗ за борба с легионелозите.

Методично указание на МЗ за борба с легионелозите

ИЗИСКВАНИЯ КЪМ СОБСТВЕНИЦИТЕ/ПОЛЗВАТЕЛИТЕ/УПРАВИТЕЛИТЕ НА ПРИОРИТЕТНИ ОБЕКТИ С ОБЩЕСТВЕНО ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА МОНИТОРИНГ И ИЗГОТВЯНЕ ОЦЕНКА НА РИСКА НА ВЪТРЕШНАТА РАЗПРЕДЕЛИТЕЛНА СИСТЕМА

Във връзка с изменение на Наредба № 9 от 16 март 2001 г. за качеството на водата, предназначена за питейно-битови цели, от 2023 г. влиза в сила изискването на чл. 6г от посочената Наредба № 9 за извършване оценка на риска на вътрешната разпределителна система от собственици/ползватели/управители на приоритетни обекти, независимо от тяхната собственост.

Приоритетни обекти са следните обекти с обществено предназначение:

• лечебни заведения за болнична помощ; – лечебни заведения по смисъла на чл. 10, т. 2 и т. 4 – 6 от Закона за лечебните заведения (център за трансфузионна хематология; дом за медико-социални грижи за пълнолетни лица; център за комплексно обслужване на деца с увреждания и хронични заболявания; хоспис; диализен център)
• лечебни заведения по смисъла на чл. 10, т. 3 – 3б от Закона за лечебните заведения, когато същите са със стационар (център за психично здраве; център за кожно-венерически заболявания; комплексен онкологичен център)
• детски ясли, детски градини и училища;
• местата за настаняване по смисъла на чл. 3, ал. 2, т. 1, букви „а“ и „б“ от Закона за туризма (клас А – хотели, мотели, апартаментни туристически комплекси, вилни селища, туристически селища и вили; клас Б – семейни хотели, хостели, пансиони, почивни станции, къщи за гости, бунгала и къмпинги).
  
  Оценката на риска се извършва в съответствие с приложение № 1в от Наредба № 9, преразглежда се на всеки шест години и при необходимост се актуализира. Оценката на риска за вътрешните разпределителни системи се състои от следните елементи:

1. Общ анализ на потенциалните рискове, свързани с вътрешните разпределителни системи (ВРС) и със съответните продукти и материали, както и дали тези потенциални рискове оказват влияние върху качеството на водата на мястото, където тя изтича от крана при потребителя.
2. Общ анализ на продуктите и материалите, от които са изградени вътрешните разпределителни системи, но без да включва подробен анализ на всяка една отделна съставка.
3. Мониторингов план за контрол на показателите, посочени в приложение № 1, таблица Д (Legionella и Олово), за приоритетните обекти.
   
   Задължения на собствениците/ползвателите/управителите на приоритетните обекти:
   • Да изготвят мониторингов план, който следва да предвижда контрол на показателите, посочени в приложение № 1, таблица Д;
   • Да съгласуват изготвения мониторингов план с РЗИ-Благоевград;
   • Да предоставят данните от извършения мониторинг по показателите Legionella и Олово на РЗИ-Благоевград в срок най-късно до 20-то число на следващия месец след месеца, в който е извършено изследването;
   • При необходимост да актуализират Оценката на риска за вътрешните разпределителни системи на обекта.
   • Собствениците/ползвателите/управителите на приоритетните обекти задължително прилагат превантивните мерки, посочени в Методично указание № 3 от 25.11.2003 г. на МЗ за борба с легионелозите, с оглед на предотвратяването и елиминирането на възникването на евентуални епидемични взривове от Legionella.
   Първото предоставяне на оценката на риска по чл. 6г, ал. 3 от Наредбата се извършва в срок до 1 май 2028 г. За да се изготви оценката на риска е необходимо да има натрупани данни от изследване на водата по показателите, посочени в приложение № 1, таблица Д, а именно: Legionella и Олово. Изследванията се извършват в акредитирани лаборатории. Пробите за Legionella във вътрешно разпределителната мрежа да се вземат съобразно изискванията на Методични указания за борба с легионелозите, утвърдена със заповед № РД- 09- 494/ 25.11.2003 г. Независимо от резултатите от оценката на риска показателите Legionella и Олово, се мониторират ежегодно в приоритетните обекти.
   
   
   На Вашето внимание: Във връзка с предстоящото първо обобщаване на информацията за извършения от страна на собствениците/ползвателите/управителите на всички приоритетни обекти мониторинг по показател Legionella, както и за предприетите от тях действия за изготвяне на оценка на риска за вътрешната разпределителна система на обекта, в срок до 01.09.2025 г. следва да се представят в РЗИ- Благоевград:
   1. Изготвен план за мониторинг за 2025 г., който следва да предвижда контрол на показателите, посочени в приложение № 1, таблица Д за съгласуване с РЗИ Благоевград;
   2. Резултатите от извършения мониторинг (изследвания) през 2025 г. по показател Legionella на приоритетните обекти;
   3. Информация за предприетите от собствениците/ползвателите/управителите действия за изготвяне на оценка на риска за вътрешната разпределителна система за съответния обект.
   Във всички случаи на установено несъответствие по показателите Legionella и Олово, следва незабавно да се уведоми РЗИ Благоевград и да се предприемат съответните коригиращи мерки, за премахване или намаляване на риска от несъответствието.